姓名：		性别：	男 女	年龄：
职业：		过敏史：	有 无
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发病时间：	年 月 日
症状表现：	1、发病部位： 左下肢 右下肢 双下肢 左上肢 右上肢 双上肢 2、患肢症状： 发凉   怕冷     麻木    疼痛     肌肉萎缩   间歇性跛行 毛发稀少脱落 趾（指）甲变型增厚   肿胀按凹陷 发沉 坠痛 易累抽筋   患肢增粗 3、皮肤情况： 瘙痒 发红 发紫 发黑 苍白 4、有无破溃： 有 无 破溃部位： 5、疼痛情况： 活动后加重 静止时疼痛 夜间疼痛加重 6、其他情况： 糖尿病 高血压 冠心病 脑血栓 胃病   吸烟史 饮酒史 外伤史 手术史
病情补充说明：
以前做过什么检查：
以前的治疗情况：
近期的用药情况：